（フリガナ） 氏名又は団体名
代表者名 （団体の場合）
電話番号 寄附申出額
( 2) 納入通知書 ( 3) 現金書留 ( 4) 窓口納付
ワンストップ特例制度
氏名公表 希望する 希望しない
※ ご希望の方の氏名を春日市のウェブサイト や市報かすがに掲載させていただきます。
※ 入金確認後、5, 000円以上を寄附された方に対して寄附金額に応じたお礼品をお送りいたします
ので、希望するお礼品を別紙（かすがふるさと応援寄附金お礼品希望届）に記入の上、この申出書
と併せて提出してください。
ワンストップ特例制度の利用を希望される方は⃝ を付けてください。（任意） ― ―
住所
〒 ― 様式第１号（第３条関係）
（宛先）春日市長
私は、かすがふるさと応援寄附金の趣旨に賛同し、次のとおり寄附を申し出ます。
かすがふるさと応援寄附金申出書
全国のゆうちょ銀行（郵便局）で払込みができます。 （この申出書受領後に払込取扱票を発送いたします。）
円
若い世代の結婚から子育てまでの希望がかなうまちづくり （子育て支援、学校教育支援など）
九州で最も住みやすい魅力あるまちづくり
（住環境の整備、商工業の振興、文化財の保存、文化振興など） 超高齢・人口減少社会に対応した持続可能なまちづくり
（高齢者福祉、自治会支援など） 寄附金の使途
（次の中から一つだ け選択して⃝ を付け てください。） ※ 寄附金の使途の指 定がない場合、「市 長おまかせコース」 に活用させていただ きます。
納入通知書に記載の金融機関本店及び支店で納付できます。 この申出書受領後に納入通知書を発送いたします。
市長おまかせコース
手数料等は寄附者様の負担となります。
春日市経営企画課企画担当の窓口に直接持参してください。 納入方法
（次の中から一つだ け選択して⃝ を付け てください。）
